新普京娱乐场周信有论治胆囊息肉后肝脓肿

作者:新普京娱乐场

基础方:生黄芪30克,焦白术15克,茯苓20克,炙鳖甲20克,土鳖虫15克,莪术10克,党参20克,丹参30克,三七参10克,当归15克,生地15克,枸杞子30克,茵陈20克,炒栀子15克,垂盆草30克,白花蛇舌草30克。每日1剂,水煎服,早晚各服1次。

周信有在多年临床观察后指出:在上方的基础上,每重用和增加培补脾肾和活血之品,如淫羊藿、仙茅、巴戟天、党参、黄芪、白术、鳖甲、鹿角胶、三棱、水蛭等,常收到满意的效果。

肝硬化代偿期患者临床多表现为乏力,食欲减退,腹胀,腹泻,恶心,上腹隐痛等肝胃同病之症候,亦可见胸腹面有红缕、赤痕,并伴有肝脾肿大,属中医学“胁痛”“臌胀”范畴,治宜祛湿化浊,解毒逐邪,疏肝和胃,理气活血为主。常选用①渗湿利浊解毒法,选用茯苓、猪苓、泽泻、滑石之属渗湿清热,保持小便通畅,可以使浊毒从小便排出;②通腑泄浊解毒法选用大黄、芒硝、冬葵子之属,通过通腑泄浊将浊毒排出体外;③达表透浊解毒法选用藿香正气散加减,保持汗出可以通经活络、疏通血脉,有利于体内浊毒通过汗液透达于体外,从而排出浊毒;④健脾除湿解毒法选用百合乌药散合当归芍药散加减,健脾除湿以化浊解毒;⑤芳香辟浊解毒法选用芳香辟浊类药物,如藿香、佩兰、砂仁、紫豆蔻等,以解郁散结,除陈腐,濯垢腻;⑥祛痰涤浊解毒法选用半夏、瓜篓、川贝母、浙贝母、竹茹等以荡涤痰浊,化浊解毒;⑦清热化浊解毒法选用三黄石膏汤加减,以清热化浊解毒;⑧攻毒散浊解毒浊毒已成,胶结固涩,需以毒攻毒,活血通络,才能将聚集在一起的浊毒攻散,使浊毒流动起来,或排出体外,或归于清气。根据轻重可分层选药:浊毒轻者常用茵陈、藿香、佩兰、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。浊毒重者可选用黄连、砂仁、白豆蔻、全蝎、蜈蚣、土元等。

加减:有湿热证候或瘀胆现象的,方中茵陈可重用40~60克,以利于清利湿热,再加赤芍、栀子,是出于祛瘀利胆的目的;虚羸不足严重的,偏于阳虚酌加淫羊藿、仙茅、肉桂以温补肾阳;偏于阴虚酌加生地、枸杞等以滋补肾阴。对于肝硬化代偿失调,血脉瘀滞、阳虚不化所出现的腹水,根据去菀陈莝、温阳利水的治则,在重用补益脾肾和活血祛瘀之品的基础上,尚须酌加理气利水之品,如大腹皮、茯苓皮、泽泻、白茅根等,如此标本兼治,有利于腹水消除,恢复肝脏代偿功能。

肝硬化中期腹水明显,兼见右胁痞硬,腹壁静脉曲张,舌质紫黯或有瘀斑。此血不利则为水,血瘀水阻,瘀血凝滞肝络。宜基本方加益母草、泽兰、赤芍、白茅根、川牛膝等活血利水之药。

综上,周信有拟定基本经验方通治本病,再根据病情不同,随症予以加减。

浊毒其性属热,极易燔灼阴液。唯肝乃刚脏,浊毒缠绵不愈,真阴被耗,一则阴虚阳亢,易痉挛动风;一则脉络空虚,气滞血凝,终致虚实夹杂,诸症蜂起。李佃贵在临床中喜用鳖甲、龟板和土鳖虫治疗肝硬化后期之正虚邪恋、浊毒未尽、痰瘀滞络证。临床以低热,胁肋下刺痛,肢颤拘挛,神呆为主症。鳖甲为甘、咸、寒之品,入肝、肾经,具有滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结之效。《温病条辨》赞其“守神入里,专入肝经血分,能消癥瘕”;龟板偏于入肾通心,滋阴养血,清热潜阳,补益之力大于鳖甲,且入血分,能补血止血,益肾健骨。土鳖虫咸寒,性善走窜,可破血逐瘀而消积通经。二药合用,攻补兼施,刚柔并进。

主治:各种急慢性病毒性肝炎、早期肝硬化、肝脾肿大、肝功能异常等。

无论是病毒、酒毒及其他湿热之毒均能引起肝胆湿热,脾胃湿热,阻碍中焦的运化功能。后表现出肝胆湿热较重的可加用茵陈蒿汤加虎杖、赤苓、土茯苓;中、下焦湿热较重的可用四妙散及苍术、川厚朴、藿香、川黄连等。

周信有认为:本病证属肝郁气滞、血瘀肝硬、肝木乘脾、脾虚气弱;治当祛瘀削坚、健脾益气、辅以清解祛邪、疏肝理气。故方中以党参、白术、黄芪健脾益气,扶正培本。据现代研究,党参、白术能扩张毛细血管,增加组织灌流量,改善微循环,促进肝细胞修复,调节蛋白比例,即能较好的升高白蛋白,纠正白蛋白与球蛋白比例倒置,而且有抗血凝和明显而持久的利尿作用,有利于腹水消退。黄芪与党参、白术均为扶正益气常用之品,其功效有相近之处,临床常相伍为用,其效益显。黄芪除有补气利水之功外,尚有补气活血之力,有利于改善微循环,促进血脉流量,起到护心、保肝的作用。血瘀肝硬,是本病的症结所在。故方中用赤芍、丹参、莪术、元胡等以活血祛瘀,消坚破积。鳖甲一味,软坚散结,回缩肝脾。枳实理气消滞。因肝硬化是由乙型肝炎迁延不愈转变而成,病因是内外合邪,故以虎杖、茵陈、板蓝根等以清解祛邪,内外合治。在加减运用上,为了加强祛瘀破积之疗效,可加生水蛭,研粉吞服,每日服4~5克。若证偏肝肾阴虚,口苦舌干,手足心热,舌质红绛,可加滋养肝肾之品沙参、麦门冬、生地等。

“新瘀宜急散,久瘀宜缓攻”,在活血化瘀药物的选用上,李佃贵根据患者病情轻重,病程长短,病人体质特色用药。病轻病程短体质强者,选用三棱、莪术、水蛭等峻攻破血之品;病重病程长体质弱者选用当归、丹参、赤芍、白芍、郁金等平和之品,同时配合应用软坚消癥之物治之,如鳖甲、龟板、生牡蛎等。病由肝脾传入肾,症情进一步恶化,腹水特别严重,证见腹大如瓮,脐突尿少,腰痛如折,气短不得卧,下肢浮肿等,用黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子等补真阳,行肾气,力图使气得峻补,则上行而启上,中焦运行,壅滞疏通,中满自消下虚自实。若真阴涸竭,亦可用熟地、枸杞、龟板等厚味滋阴,育阴化气,全在审时度势,灵活运用。

功效:舒肝解郁,活血化癥,清解祛邪,培补脾肾。

顾及标本,辨清虚实

对本病之辨证分型与治疗,周信有强调:既要有所侧重,抓住各型的特点,施以针对性的治疗,又要统观全局,综合分析,进行整体调节,始为得当。

滋阴潜阳,攻补兼施

组成:新普京娱乐场,柴胡9克,茵陈20克,板蓝根15克,当归9克,丹参20克,莪术9克,党参9克,炒白术9克,黄芪20克,女贞子20克,五味子15克,茯苓9克。

肝硬化前期腹胀纳呆、食后胀甚、嗳气不适、倦怠乏力等皆为木郁土壅,气机不畅的脾虚气滞证。宜用本方加炒苍术、广木香、槟榔、大腹皮等以健脾益气,宽中导滞。

甘肃中医药大学终身教授、甘肃中医药大学“特殊贡献奖”获得者、第三届国医大师周信有,临证治疗疑难杂病主张“复方多法、整体调节、综合运用”。尤其对病毒性乙型肝炎、肝炎后肝硬化的治疗见解独到、特色鲜明、疗效显著。

中医学有关积聚、鼓胀的成因,《内经》认为是“浊气”,《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关。李佃贵认为主要因感染病毒、饮酒过多、饮食不节及其他疾病转变所致使肝脾受损,脏腑失和,肝失疏泄,气机郁滞,脾失健运,水湿不化,湿浊中阻,郁而不解,蕴积成热,热雍血瘀而成毒,形成“浊”“毒”内壅之势,脉络闭阻,瘀血内停,日久结于胁下,形成痞块,化热伤阴耗血,肝体失于濡养,渐至肝体硬化缩小而成肝硬化,其甚者,则因脾肾阳亏,肾失开阖,失于气化,三焦通调受阻,而致气滞、血瘀、水停,病久则人体正气受损,终成正虚邪实的“臌胀”病。究其基本病机,主要为虚、浊、毒、瘀,病位在肝脾,日久及肾;正虚为本,浊毒瘀内蕴为标。

方解:湿热夹毒,邪毒留连,是各种病毒性肝炎致病的重要病因,正气虚损,免疫功能紊乱、低下,是发病的重要病机,肝失调达,气滞血瘀,又是本病的基本病理变化。因此,本方组成采取解毒化湿、补虚、祛瘀三法合用的治疗原则,通治各种病毒性肝炎。方中以柴胡调达肝气;茵陈、板蓝根、茯苓等清热利湿,抑制病毒;当归丹参、莪术等养血调肝,和血祛瘀,以扩张肝脏血管,增强肝内血液循环和增加肝脏血流量,从而起到改善肝脏营养及氧气供应,防止肝脏细胞损害、变性和纤维组织增生,以防肝病的发生发展,并促使肝病恢复;党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等为扶正补虚之品,人参、白术、黄芪健脾益气,而有利于血浆蛋白的提高,促进肝功能的恢复,其中五味子酸收入肝,使转氨酶不致释放出来,从而起到降酶作用。上药配伍,全面兼顾,起到中药处方综合作用和整体调节作用,这是运用中药治疗病毒性肝炎的一大优势。

肝硬化气血阴精皆亏损,以脾气亏虚为主。在肝失疏泄,本脏受损的同时肝失条达,脾失健运,木郁土壅。由于是脾气先亏,故为木克土。张仲景提出“见肝之病,当先实脾”即是此意。脾虚则湿滞,化源匮乏则气血俱虚。所以补虚要在中焦上下功夫,应以补气健脾为主。气为血之帅,气旺则血生,湿为滞脾之邪,湿赖气以化,故气旺则中州运。脾气健运,水湿得以气化,无形胜有形。即使活血利水,当先补正气。这叫作见水不治水,见血不治血,治无形之气胜于治有形之水和有形之血。即疏肝理脾,调和气血,建立中气的思想,“中央健,四旁如”。

临床上,治疗肝硬化腹水,每重用党参、白术,轻则15~30克,重则30~50克。现代药理研究表明,白术具有较好的升高白蛋白,纠正白蛋白与球蛋白比例倒置的功能。朱丹溪治臌胀“必用大剂参术”。再配合祛瘀利水之水蛭、益母草,伍以大队利水消肿之品猪苓、茯苓、泽泻、车前子等,以达消除腹水之目的。本方以鳖甲一味,以软坚散结,回缩肝脾。柴胡、大腹皮疏肝理气消滞。在随症加减方面,若证偏肾阳衰微,肢冷神疲,呼吸气促,面色黧黑,腹水臌胀等,加制附片9~15克、桂枝9克,以补肾益火,温阳化水。早期肝硬化患者,少数有瘀黄出现,瘀黄必从瘀论治,乃治黄之变法,加水蛭治瘀黄有显效。

化浊解毒,分期论治

用法:水煎服,每日1剂。头煎二煎药液相混,早、中、晚分3次服。亦可共碾为末,炼蜜为丸,每丸重9克,日服3丸。

按:此案患者为肝硬化合并肝癌晚期,已化疗九次,西医没有其他方法,转找中医治疗。这种单腹胀乃为癥瘕痞块日积月累耗损正气形成,病机为肝失疏泄,脾失运化,肾失开阖,脏气衰竭,气血逆乱,在古代文献记载中为死症。患者来时四肢消瘦,大肉已脱,为脾败之象;肚腹胀大是脾肾衰败之像;水湿内停,青筋暴露(腹型静脉曲张)是肝血瘀滞;伴畏寒肢冷,苔白厚腻可见脾阳已绝,阴寒水湿积聚日久。此时只能培补脾元,鼓荡阳气以促气化,佐以柔肝养血,活血消癥之药,断不可用峻药猛攻,促其速死也。正如陈修园在《医学三字经》中所说“若虚者,且踌躇,仔细诊视,勿轻下药”“中央健,四旁如”。喻嘉言云:“执中央以运四旁,千古格言”。方中桂枝人参汤合五苓散,健脾温阳化气行水;当归、赤白芍、川芎柔肝养血;小剂量下瘀血汤中?虫、桃仁、大黄加莪术、石见穿、白花蛇舌草攻其癥瘕,解其瘀毒;虫草菌丝、山药、仙鹤草扶正培元。全方以培补脾元为主,佐以软肝散结,化瘀解毒。此在健运中焦思想的指导下,以“脾阳为本、肾阳为根”“中央建,四旁如”的理念,从“虚”“毒”“瘀”入手,谨守病机,随证施治,以提高其生活质量。

周信有在多年的临床观察后指出:在用中药利水渗湿,温阳化气,祛瘀利水的基础上,再配西药利尿剂氢氯噻嗪和保钾利尿剂螺内酯,以加强腹水消退,确实较单一的中药或西药利尿法优越。有的难治性腹水患者,输入适量的人体白蛋白,可以提高血浆胶体渗透压,增加循环血容量,从而加强利尿作用,减少腹水量。另外,肝硬化腹水虽多表现脾肾阳虚的证型特点,但有的晚期肝硬化腹水,由于水邪潴留而不化津,体液循环中之有效体液量减少,亦常出现口燥咽干,舌质红绛,阴津严重亏涸的阴虚之象。此时预后较差。须警惕阴虚风动,而出现肝性脑病之可能。

肝炎后肝硬化是一种常见的慢性疾病,系由一种或多种病因长期或反复作用,引起肝细胞弥漫性实质性病变。属于中医“积聚”“臌胀”范畴,是中医风、痨、臌、膈四大顽症之一,病情缠绵难愈。李佃贵杏林悬壶50余年,博采众长,衷中参西,不仅擅长治疗脾胃病,对肝胆病的诊治亦有很高的造诣,对肝炎后肝硬化的诊治师古而不泥古,颇具特色。

按语:舒肝化癥汤,系撷取茵陈蒿汤、四逆散、逍遥散、枳术丸、保元汤、当归补血汤等诸方之长,并结合临床经验加减化裁而成。

肝硬化病至后期,肝脾肾三脏衰败日甚,气、血、水互为壅结,宜采取中西医结合治法,优势互补。中医调补脾肾,养肝化瘀培补元气以顾其本,攻坚消癥治其标。阳水用猪苓汤加味,阴水用五苓散、实脾饮化裁,并用现代医学的先进技术补充血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等利尿剂可暂时缓解病情。到了晚期可以进行肝移植,古人侧将其列入死症。“单腹胀,实难除”“疳痨、气、臌、噎,阎王下到帖”。所以本病宜早诊断,早治疗,积极阻断和延缓肝纤维化是治疗肝硬化的关键。

处方一号:虎杖20克,茵陈20克,板蓝根20克,党参20克,炒白术20克,黄芪20克,赤芍20克,丹参20克,莪术20克,元胡20克,制鳖甲30克,枳实20克,炙甘草6克。水煎服。

肝硬化失代偿期患者症状显著,主要以肝功能减退和门脉高压症为主要表现。腹部有腹水,腹壁青筋显露,形体消瘦或面色晦暗,乏力,纳少食入胀甚,尿量减少,舌边紫暗,脉弦细。胸腹颈面出现红缕、赤痕。肝功能多数有严重损害,肝质地偏硬。乃肝硬化代偿期久治不愈,湿热浊毒之邪久羁肝脾,使肝之疏泄失职,脾之运化不利,最终损及肾水,气化开合失司,气滞、血瘀、水湿、浊毒交结为患,病理性质属虚实夹杂,标为气滞、血瘀、水结、浊毒,本为肝、脾、肾三脏倶虚。故治疗应从整体着眼,肝脾肾三脏同治,分清轻重主次,标本同治,突出治疗重点,注重患者体质,针对其气血阴阳与湿、热、浊,毒、瘀等邪的盛衰,既要祛邪,更宜扶正。同时见水不应单独利水,应配合补气调中,使气足血行而水化,还应重视疏利三焦,三焦的决渎作用排泄水液又与肺、脾、肾的生理功能密切相关。因此,若肺、脾、肾功能失调,则三焦气化无主,临床除肝硬化腹水的一般症状外,每因水气上泛而见气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等症。临床上常用麻黄、杏仁、防风等宣通肺气,以开发上焦;用党参、白术、茯苓等健运脾气,以理中焦;选用木通、车前子、猪苓等通利下焦。“血不利则为水”,基于此,李佃贵十分注意水血同治,肝脾兼调,常以当归芍药散养血活血、健脾利水。

二诊(2016年3月20日):药中病机,腹胀、腹水渐消。嘱患者继续服用原方20剂。

周信有特别强调:若食管静脉曲张,血小板减少,有出血史者,破血祛瘀重品宜少用或不用,但活血祛瘀轻品如当归、丹参等一般要用,而且最好加服有散瘀止血作用的三七粉。须知,肝硬化病变主要表现门静脉循环障碍、结缔组织增生,此属气滞血瘀,只有通过活血祛瘀,才能减轻或降低门静脉高压引起的血脉瘀滞状态,回缩肝脾,消除腹水,达到止血目的。

未病先防,既病防变

无论是病毒感染或其他因素引起的肝硬化,正气亏虚与毒邪壅盛是致病关键。正气不足,邪毒留着,肝气郁滞,脉络瘀阻,故见胁肋疼痛,日久成为积块。瘀结日甚,积块渐大,由软变硬。肝气郁结,木不疏土,木郁土壅则脾胃运化失常,纳差腹胀,脘痞噫气之症常见,脾运失健,胃纳受损,则生化乏源,病人逐渐消瘦,乏力神疲;毒邪蕴结,气血瘀滞,郁而化热,故常见低烧,五心烦热;热伤血络,血液外溢,则见鼻衄齿衄;湿热内蕴,肝胆疏泄不利,则胆汁不循常道,外溢肌肤形成黄疸。

周信有认为:肝硬化腹水的形成,一由脾肾阳虚,肾虚不化,脾虚不运,而致水液潴留;一由肝失条达,气血瘀滞,血不循经,津液外渗而成腹水,此又因瘀而致。即《金医要略》所谓:“血不利则为水”。现代医学认为,血浆白蛋白减少,且伴有门静脉压力增高时,引起血浆胶体渗透压下降,毛细血管床的滤过压增加,使血管中的水分外渗,而致腹腔积液。中西医道理是一致的。故本方补虚与祛瘀综合运用,既可改善微循环,促进肝细胞修复,调整肝脏代谢功能,促进蛋白合成,又可攻坚破积,回缩肝脾,达到利水消肿的目的。祛瘀利水的方法,即《内经》所谓“去菀陈莝”的治疗原则。水蛭的化瘀通络,利水消肿作用远胜于它药,而且软化回缩肝脾亦较它药为胜,具有明显的利胆退黄之功。

衷中参西,辨病辨证

从虚、毒、瘀入手

肝脏是人体内最重要的代谢器官,是人体物质代谢的中枢。肝病严重时,每引起肝脏代谢功能障碍,如絮浊试验异常、血清白蛋白减少,球蛋白增高。这时的治疗,要通过改善肝细胞功能,促进蛋白质的合成,以达到降絮浊和调整蛋白比例异常。把降絮浊和调整蛋白比例异常的着眼点,是放在补虚与祛瘀的综合运用整体调节上。通过补虚与祛瘀,以调整机体免疫功能,改善肝细胞功能,增进肝脏微循环,以促进蛋白的合成,达到降絮浊的目的。

我国是HBV感染的高发国家,有很多是慢性无症状乙肝病毒携带者,是既没有症状、体征,也没有肝功能改变的HBV感染者,仅少数被意外检出。“邪之所凑,其气必虚”,唯有人体正气不足,对HBV无免疫应答,才会让病毒在体内长期停留而变成慢性携带者。在初期阶段,应遵循“治未病”思想,未病先防,力求做到早期诊断、早期治疗,扶正祛邪,调理脏腑,并通过改变生活环境、饮食因素,增加必要的锻炼摄生方法和加用中医药来增强免疫能力等,逐渐使体质的偏性得以纠正,提高其代偿机制,来预防病的发生。张仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。其本意为肝病最易传脾,在治肝的同时,先调补脾气,使脾脏正气充实,不受邪侵。李佃贵在多年临床实践中体会到,慢性肝病发展到肝硬化阶段,其气必虚,乃湿热浊毒疫邪久留不去损伤正气所致,已不是“见肝之病,知肝传脾”之时,而多是“肝病已传脾”。主要表现为脾气虚弱或肝郁脾虚或脾虚湿盛,此时应调理脾胃,以顾后天之本,脾旺方能正气旺,有利于正气抗邪而使肝病向愈,即《内经》“厥阴不治,求之阳明”及厥阴病应“调其中气,使之和平”之论治。李佃贵选用《金匮要略》当归芍药散为主方,加减应用,着眼肝脾,补虚未忘调肝,补中兼运,寓补于运,调肝则忌用破气、过于疏泄之品,肝体阴用阳,非柔不克,柔肝为主,疏肝、滋肝、软肝兼而用之。

本文由新葡亰健康网发布,转载请注明来源

关键词: 新葡亰健康网 萄京娱乐